PIŠE: prof, dr sci. med. Božidar M. Bojović

Kod zdravih žena trudnoća predstavlja dodatno ali prirodno opterećenje koje dovodi do brojnih metaboličkih promjena. U toku trudnoće naročito je poremećen metabolizam ugljenih hidrata i masti. Tako se kod značajnog broja trudnica pojavljuju povišene vrijednosti šećera i masti u krvi.

Kod zdravih žena trudnoća predstavlja dodatno ali prirodno opterećenje koje dovodi do brojnih metaboličkih promjena. U toku trudnoće naročito je poremećen metabolizam ugljenih hidrata i masti. Tako se kod značajnog broja trudnica pojavljuju povišene vrijednosti šećera i masti u krvi, šećer u mokraći, a da to prije trudnoće nijesu imale.

Kod žena oboljelih od šećerne bolesti trudnoća značajno pogoršava metaboličke odnose i dovodi do pogoršanja bolesti. Posebno treba naglasiti da ona pogoršava eventualno postojeće komplikacije šećerne bolesti.

Gestacijski dijabetes

Šećerna bolest, više nego druga oboljenja, utiče na sudbinu trudnice i njenog budućeg djeteta. Blizu 0,5% žena u reproduktivnom periodu ima šećernu bolest. Međutim, treba razlikovati šećernu bolest koja postoji prije trudnoće od šećerne bolesti koja se javlja u trudnoći, kod do tada zdravih žena. Kada se šećerna bolest pojavi u trudnoći, kod do tada zdrave osobe, govorimo o takozvanom gestacijskom dijabetesu.

Dijagnoza gestacijskog dijabetesa postavlja se ako je glikemija našte u venskoj plazmi veća od 5,5 mmol/l a u 2-om času OGTT-a veća od 9 mmol/l. Gestacijski dijabetes dobije oko 5% trudnica, što znači da je ovo relativno česta bolest. On može da se otkrije u bilo kom periodu trudnoće, ali se najčešće ispoljava u drugom i trećem tromjesečju. Ova vrsta šećerne bolesti obično spontano nestaje poslije porođaja ili najkasnije nakon šest nedjelja poslije porođaja, da bi se ponovo pojavila u novoj trudnoći. Kod oko 50% žena koje pate od gestacijskog dijabetesa, razvija se, poslije 5-10 godina, stalni dijabetes, i obično se radi o tipu 2, odnosno insulin nezavisnoj še­ćernoj bolesti.

Oralni antidijabetici nijesu dozvoljeni u trudnoći zbog teratogenog efekta!

Kod trudnica koje dobiju gestacijski dijabetes, prve terapijske mjere koje se uvode jesu ishrana i fizička aktivnost. Ako se njima ne postigne dobra metabolička kontrola, uvodi se insulinska terapija. Obično se primjenjuju dvije doze insulina (jutarnja i večernja) u kombinaciji srednjeg i brzo-djelujućeg humanog insulina. U slučajevima gdje se na ovaj način ne postiže dobra metabolička kon­trola bolesti, uvodi se takozvana inten­zivirana insulinska terapija, sa davanjem brzodjelujućeg insulina prije tri glavna obroka, i jedne ili dvije doze srednjedjelujućeg ili dugog insulina izjutra, odnosno izjutra i uveče.

Trudnoća kod žena koje imaju šećernu bolest

Trudnoća žena koje su prije začeća imale šećernu bolest bila je prije otkrića insulina prava rijetkost. Ako je do nje i dolazilo, neminovno se komplikovala sa nepovoljnim ishodom po majku, plod, a daleko najčešće po oboje. Tako je prije uvođenja insulina u liječenje šećerne bolesti smrtnost novorođenčadi majki koje su imale šećernu bolest, iznosila 67%, a sve su majke umirale tokom trudnoće ili najdalje godinu dana poslije porođaja. Danas, zahvaljujući prvenstveno sve boljem poznavanju prirode šećerne bolesti, boljem liječenju, boljim mogućnostima dijagnostike i terapije ugroženog ploda u trudnoći, u toku porođaja i poslije rođenja, visoka smrtnost novorođenčadi značajno je smanjena, dok je smrtni ishod trudnica i porodilja postao prava rijetkost. Opšteprihvaćen je stav da se većini mladih žena koje boluju od šećerne bolesti savjetuje potomstvo. Jedino se ne preporučuje da oba roditelja budu bolesnici koji pate od šećerne bolesti jer se tada vjerovatnoća pojave bolesti kod djece jako povećava, čak na 30%.

Odluku o trudnoći najbolje je da zajedno donesu supružnici. Međutim, prije toga se moraju ispuniti neophodni uslovi za dobro zdravlje trudnice i ploda. Prije začeća, svakoj mladoj ženi sa šećernom bolešću savjetuje se pojačan režim kontrole u vremenu od 4 do 6 mjeseci. Tek kada se postigne dobra metabolička kontrola šećerne bolesti, što se najbolje potvrđuje normalnim vrijednostima glikoziliranog hemoglobina u krvi (HbAlc), može se savjetovati trudnoća. Taj period pripremanja za trudnoću, tzv. prekoncepcijski period, veoma je važan za ishod trudnoće i posebno za sudbinu ploda i trudnice.

Prva tri mjeseca trudnoće kritična su za plod. To je zato što se u toku ovog perioda formiraju osnovne strukture organa. Ako šećerna bolest u ovom periodu nije dobro regulisana, moguća su strukturalna oštećenja pojedinih organa ploda. Zato su dobra metabolička kontrola i akušersko praćenje trudnice posebno važni u ovom periodu. Amniocenteza, test pri kojem se pomoću brizgalice uzima mala količina plodove vode može se izvesti na početku drugog tromjesečja, kako bi se isključile hromozomske nenormalnosti ploda.

Amniocenteza je obavezna kod trudnica starijih od 35 godina.

Za vrijeme prva tri mjeseca trudnoće mora se izvršiti definitivna procjena stanja šećerne bolesti i komplikacija kod trudnice, ako to nije urađeno prije trudnoće. Nedjeljne posjete timu koji čine dijabetolog i akušer potrebne su od samog dijagnos-tikovanja trudnoće.

Dijetu treba prilagoditi potrebama koje zahtijeva trudnoća. Često je potrebno započeti davanje preparata gvožđa i vitamina. Veoma je važno da se dovoljno često i redovno prate krvni pritisak, tjelesna težina i nalaz očnog dna. Samokontrola i intenzivna zdravstvena zaštita nastavljaju se tokom drugog tromjesečja. Kod većine trudnica dijabetes postaje stabilniji tokom drugog tromjesečja, mada se potreba za insulinom povećava. U ovom vremenu potrebno je posebno pratiti moguću pojavu otoka, povećanja krvnog pritiska ili smanjenje bubrežne funkcije.

Dijagnostikovanjem trudnoće, trudnice sa dijabetesom liječe se intenziviranom insulinskom terapijom (davanje najmanje 4 injekcije insulina dnevno), ili primjenom insulinskih pumpi, uz odgovarajuću ishranu i fizičku aktivnost. U terapiji, doza insulina može na početku biti manja, posebno u stanjima kada postoji „mučnina i povraćanje”, što može da oteža liječenje. Prvih mjesec dana trudnoće, do postavljanja dobre metaboličke kontrole i optimalne doze insulina, preporučuje se bolničko liječenje i praćenje trudnice tokom kojeg se sprovodi dopunska obuka. Nakon toga, liječenje se nastavlja kod kuće, uz vođenje dnevnika samokontrole, gdje se svakodnevno prate vrijednosti glikemije najmanje tri puta tokom dana. Redovne mjesečne kontrole u savjetovalištu za trudnice i redovne mjesečne kontrole od strane endokrinologa, obaveza su svake trudnice koja ima šećernu bolest.

Praćenje dijabetesa za vrijeme trudnoće

Vidjeli smo da je osnovni cilj terapije tokom trudnoće žene sa šećernom bolešću da se postigne što bolja metabolička kontrola, da se vrijednosti glikemije kreću u granicama što bliže normalnim. Terapijski ciljevi su sljedeći:diabetes22

* Glikemija našte < 5,3 mmol/l

* Glikemija 1 čas poslije jela < 7,8 mmol/l

* Glikemija 2 časa poslije jela 6,7 mmol/l

* HbAlc 6,0-6,5%.

Da bi se imao uvid u kvalitet metaboličke kontrole, preporučuje se praćenje:

* HbA1c na 4-6 sedmica

* Profil glikemije:

– Pred obroke i pred spavanje, svakoga dana

– Poslije obroka i tokom noći (2 časa i 5 časova), 2-3 puta sedmično

* TSH, FT4, ATPO (funkcija štitaste žlijezde), prije začeća i tokom prva tri mjeseca trudnoće

* Kontrole od strane dijabetologa, 1h mjesečno

* Kontrole od strane oftalmologa, svaka tri mjeseca trudnoće.

* 0-3 mjeseca: 30-32 kilokalorije/kg tt

* 4-9 mjeseca 38 kilokalorija/kg tt Sastav hrane:

* Proteini 1,5-2 grama/kg tt

* Ugljeni hidrati 50-55% (do 30 gr. dijetetskih vlakana)

* Masti do 30%.

Ishrana tokom trudnoće

Očekuje se da će prosječno razvijena trudnica dobiti 10.5-12.5 kg tokom trudnoće. Gojaznim trudnicama savjetuje se da dobijaju manje tokom trudnoće (6.5-10.5 kg), dok mršave i pothranjene trudnice mogu dobijati više (12.5-14.5 kg). Dobijanje  u težini potrebno je da bi se obezbijedilo dovoljno hranljivih sasto­jaka za razvoj ploda. Uz to, posebno je važno da se u ishrani obezbi-jedi dovoljno ugljenih hidrata kako se ne bi morale koristiti masti kao gorivni materijal.

Uputstvo o tome kada trudnica sa šećernom bolešću treba da konsultuje dijetetičara ili ljekara

Navešćemo stanja u kojima trudnica treba da zatraži savjet ili pomoć medicinskih radnika koji brinu o njenom zdrav­lju:

1. Aceton u mokraći – aceton u mokraći može da se pojavi ako je nivo glikemije niži, blizu normalnom ili normalan. To može da ukazuje da je ishrana nedovoljna i da posebno treba povećati večernji obrok.

2. Gubitak težine najčešće ukazuje da je ishrana nedo­voljna.

3. Nedovoljno dobijanje u težini (1 kg ili manje tokom drugog i trećeg tromjesečja, ili ako nema dobijanja u težini tokom 3 sedmice). Najčešće ukazuje da je ishrana nedovoljna.

4. Pretjerano dobijanje u težini (više od 500 grama sedmično u prvom trimestru, a poslije toga 3 ili više kilograma mjesečno, ili više od 1 kg sedmično) – najčešće se radi o pretjeranoj ishrani – povećanom uzimanju hrane, ili o zadržavanju vode.

5. Velike oscilacije glikemije – najčešće se radi o po­većanom uzimanju hrane tokom određenih perioda dana. Za ovaj problem posebno je potrebno da se konsultuje ljekar.

Izvor: Medical