Šećerna bolest može se u trudnoći ispoljiti u dva oblika: pregestacioni i gestacioni dijabetes. Pregestacioni dijabetes je tip 1 ili tip 2 dijabetesa koji postoji pre začeća. Gestacioni dijabetes definiše se kao oštećena tolerancija na glukozu koja se prvi put zapaža u toku trudnoće i obično nestaje kada se trudnoća završi.
Iako u oba slučaja postoji intolerancija na glukozu pregestacioni i gestacioni dijabetes potpuno su različita stanja. Pregestacioni dijabetes predstavlja visok akušerski rizik. Loša glikoregulacija pre začeća i u toku organogeneze (prvih meseci trudnoće) predstavlja veliki rizik da se pojave malformacije ploda, naročito srčane i neurološke. Trudnice koje imaju pregestacioni dijabetes imaju visok rizik od pojave dijabetesne ketoacidoze i potrebno im je vrlo često i pažljivo praćenje kako bi se rešile njihove kompleksne potrebe za glikoregulacijom. Takođe, potrebna je česta kontrola fetusa kako bi se predupredile moguće komplikacije. Za lečenje ovog tipa dijabetesa potrebna je velika veština i iskustvo. Nasuprot tome gestacioni dijabetes obično se reguliše dijetom a samo poneka trudnica mora da dobija insulin i ovaj tip dijabetesa, kada se otkrije ne predstavlja veliki rizik za majku i bebu. Kod ovog tipa dijabetesa problem je što trudnica najčešće nema nikakvih tegoba pa veliki broj gestacionih dijabetesa ostane nedijagnostikovan. Tamo gde se ne radi sistematsko otkrivanje gestacionog dijabetesa na njega se može posumnjati naknadno kada se rodi beba teža od 4 kg ili je javi neka akušerska komplikacija u vreme porođaja. Ovaj tip dijabetesa mora se aktivno tražiti. Uzroci gestacionog dijabetesa

Sama trudnoća je dijabetogeno stanje. Hormoni koji stimulišu rast i razvoj ploda mobilišu rezerve žene kako bi one bile na raspolaganju fetusu i to prvenstveno glukoza. Humani horioni gonadotrpin (HCG), humani placentarni laktogen (HPL), estrogen i progesteron dramatično rastu u drugom delu trudnoće. HPL ima vodeću ulogu u promenama koje vode ka glukoznoj intoleranciji. Ovaj hormon ima jak antiinsulinski i lipolitički efekat. Periferna osetljivost na dejstvo insulina smanjuje se za 50% u poslednjem trimestru trudnoće u odnosu na onu u prvom a produkcija glukoze u jetri 30% je povećana. Kombinacija smanjene osetljivosti na dejstvo insulina i povišena mobilizacija glukoze dovodi do pojave dijabetesa u toku trudnoće. To se ne dešava kod svih žena već samo kod onih koje izlučuju manje insulina kao odgovor na opterećenje glukozom. Nažalost, mehanizmi ovih poremećaja nisu poznati pa nije moguća ni prevencija gestacionog dijabetesa.

Učestalost gestacionog dijabetesa

Oko 4% trudnica ispolji gestacioni dijabetes. To je 100 puta više od broja trudnica sa pregestacionim dijabetesom. Neke etničke grupe (američki crnci, neka indijanska plemena), gojazne žene, starija životna dob, osobe koje su već imale gestacioni dijabetes kao i žene koje su već rađale novorođečad koja su teža za gestacionu starost češće dobijaju ovaj poremećaj.

Dijagnoza gestacionog dijabetesa

Kako trudnica sa gestacionim dijabetesom nema nikakvih tegoba, ovaj poremećaj treba se aktivno tražiti. Testiranje na gestacioni dijabetes radi se između 24. i 28. nedelje trudnoće. Postoje trenutno 2 pristupa. ACOG (američki Koledž za akušerstvo i ginekologiju) savetuje ispitivanje svih trudnica dok ADA (američka Diabetesna asocijacija) savetuje selektivni skrining (postupak za rano otkrivanje). ADA preporučuje da se rano otkrivanje gestacionog dijabetesa ne radi kod trudnica mlađih od 25 godina, čija je telesna težina normalna, nemaju dijabetes u porodici i ne pripadaju rizičnim etničkim grupama. U Zaječaru se neselektivni skrining radi od 1996 godine i u ovom desetogodišnjem periodu lečeno je oko 150 trudnica od gestacionog dijabetesa. Analizom ove grupe pokazalo se da nema značajne razlike u učestalosti dijabetesa u odnosu na životnu dob ili indeks telesne mase (koji je upotrebljen kao mera za stepen ishranjenosti). Iz tog razloga u Zaječaru je nastavljeno ispitivanje svih trudnica na gestacioni dijabetes.

Standardni test za rano otkrivanje gestacionog dijabetesa je opterećenje sa 50g glukoze i merenje glikemije 1 sat posle opterećenja. Nije neophodno da trudnica gladuje pre testa niti je važno u koje doba dana se test radi (test je napravljen da se radi u ginekološkom ordinacijama). U Zaječaru, ipak, radimo test posle prekonoćnog gladovanja i ujutro jer se test radi u laboratoriji pa je tako najjednostavnije. Kao pozitivna računa se glikemija veća od 7,8 mmol/l. Senzitivnost ovakvog testa je 80-84%. Treba biti oprezan sa graničnim vrednostima jer oko 10% žena čija je glikemija posle opterećenja nešto malo manja od 7,8 mmol/l trosatnim testom sa 100 g glukoze biće pozitivna na gestacioni dijabetes. Definitivna dijagnoza postavlja se trosatnim testom sa 100 g glukoze. Ovaj test se u Zaječaru retko radi jer je terapija koja se savetuje trudnicama sa pretpostavljenim gestacionim dijabetesom zdrava ishrana, šetnja i kontrola telesne težine što je korisno za sve trudnice. Glikemije se periodično kontrolišu i ako su nezadovoljavajuće uvodi se insulin. Ako su glikemije prilikom kontrolnih pregleda normalne, zdrava ishrana je trudnicama sa gestacionim dijabetesom pomogla a onima koje su bile lažno pozitivne nije ništa naškodila. Ovakvim pristupom proporcija dece teže od 4 kg za 5 godina smanjena je sa oko 11,5% na oko 6,5%.

Šta ako je test na gestacioni dijabetes pozitivan?

Bez obzira imaju li dijabetes u porodici, većina žena iznenadi se kad dobije pozitivan nalaz za gestacioni dijabetes. Ipak, nema mnogo vremena za premišljanje. Odmah se mora pristupiti promeni stila života (svakodnevne šetnje i fizička aktivnost) i pristupanju pravilnom načinu ishrane (hrana sa dosta dijetnih vlakana a malo masnoća i kalorija). Većina trudnica ovakvim pristupom ima zadovoljavajuću glikoregulaciju. Ako se u roku od 2 nedelje to ne postigne ordinira se insulinska terapija, najčešće u 4 doze. Kako gestacioni dijabetes traje dok traje trudnoća, ova terapija se odmah i bez odlaganja prekida posle završetka trudnoće. Trudnice koje se leče dijetom kontrolišu glikemiju pre i 2 sata posle doručka dok one koje se leče insulinom moraju raditi celodnevne glikemijske profile zbog prilagođavanja doze insulina. Oko 85% trudnica sa gestacionim dijabetesom regulisaće se dijetom i promenom stila života.

Šta sve uključuje praćenje trudnice sa gestacionim dijabetesom?

Postoje tri paralelna pravca kojima lekar prati trudnoću opterećenu gestacionim dijabetesom.
• Kontrola samog dijabetesa
• Sprečavanje komplikacija kod majke
• Sprečavanje komplikacija kod ploda

Lečenje dijabetesa obuhvata dijetetski režim, kontrolu glikemije i po potrebi insulinsku terapiju.
Komplikacije pre porođaja češće su god trudnica koje imaju gestacioni dijabetes i najčešće je to trudnoćom izazvana hipertenzija i pre eklampsija i porođaj pre termina. Treba nedeljno kontrolisati krvni pritisak i tražiti proteine u mokraći jer to omogućava rano otkrivanje hipertenzije i preeklampsije. Prevremeni porođaj drugačije se definiše u gestacionom dijabetesu u odnosu na normalnu trudnoću. Dokazano je da hiperinsulinemija ploda odlaže sazrevanje pluća, često i do 38 nedelje. Zbog toga porođaj pre 38 nedelje kod gestacionog dijabetesa spada u prevremene porođaje i zahteva pažljivo praćenje i intenzivnu negu novorođenčeta.
Komplikacije kod ploda/novorođenčeta uključuju one koje su posledice preteranog rasta ploda (što zavisi od postignute glikoregulacije) i one koje su posledica težine dijabetesa i njegovih efekata na majku. Bez obzira na veličinu ploda, kod žena koje dobro regulišu dijabetes dijetom nikakva intervencija nije potrebna (osim ako udju u 41 nedelju trudnoće). Trudnice koje dijabetes regulišu insulinom, u principu treba da se podvrgnu neinvazivnim testovima svake druge nedelje počevši od 32.-36. nedelje.
Kada je glikoregulacija dobra a trudnoća je nekomplikovana, veličina ploda je glavni faktor odluke da li porođaj indukovati pre nego što spontano započne. Kod normalne veličine ploda ne interveniše se do 41-42. nedelje. Ako je plod veliki, za one manje od 4000 moguće je raditi indukciju porođaja, za veće od 4500 treba raditi carski rez.

Moguće komplikacije

Osim komplikacija koje se mogu javiti zbog velicine ploda, tipa distorzija ramena i slično, moguće neonatalne komplikacije gestacionog dijabetesa su hipoglikemija, policitemija i respiratorni distres. Hipoglikemiju uzrokuje fetalna hiperinsulinemija do koje dolazi kod loše glikoregulacije trudnice. Hipoglikemija se obično rešava hranjenjem bilo mlekom, bilo rastvorom glukoze. Ako beba ima simptomatsku hipoglikemiju savetuje se bolus 10% glukoze oko 0.25 mg/kg TT a zatim 4-6 mg glukoze po kg/min. Glikemije se satno kontrolišu do stabilizacije. U Zaječaru, obično ne čekamo da beba dobije simptome hipoglikemije već svim bebama čije majke nisu idealno bile regulisane odmah uvodimo infuziju glukoze. To im ništa ne škodi a štiti ih od komplikacija. Policitemija je posledica insuficijencije posteljice usled loše glikoregulacije. Posledica toga je dugotrajna neonatalna žutica ovih beba. Respratorni distres je najopasnija komplikacija. Bebe čije majke imaju gestacioni dijabetes imaju 5-6 puta veći rizik za nezrelost pluća u odnosu na bebe majki koje nisu imale dijabetes. Kiseonična terapija, asistirana ventilacija i nadoknada surfaktanta mogućnosti su koje stoje na raspolaganje neonatologu.

Šta dalje?

Uobičajeno je da gestacioni dijabetes nestane po završetku trudnoće, mada je ponekad potrebno više dana ili nedelja da se uspostavi normalna glikoregulacija. Retko je potrebno nastaviti insulinsku terapiju i to su žene koje su u svari dobile tip 1 dijabetsa slučajno u toku trudnoće. Treba imati na umu da se sva oralna sredstva izlučuju mlekom, uključujući metformin a efekti na odojčad nije poznata.
Rizik da žena koja je imala gestacioni dijabetes dobije tip 2 dijabetesa je 30-50% a rizik da imaju gestacioni dijabetes u narednim trudnićama je 50-70%. Preporučuje se ponoviti OGTT sa 75 g glukoze 6 nedelja posle porođaja.
Bebe čije su majke imale gestacioni dijabetes ne treba nešto posebno kontrolisati ali treba imati na umu da imaju povećan rizik za gojaznost.

Autor: Diabetes.rs